인권침해 신고서

접수일	20 . .
신고인		성명		성별
		소속		연락처
대리인 *대리인이 신청하는 경우		성명		성별
		소속		연락처
		신고에 대한 피해당사자 동의(□여 □부)
행위자		성명		소속
신 고 내 용
20 . . . 신고인 (서명 또는 인)

※ 관련자료 첨부가능